Dlaczego lekarz NIE powinien poświęcać czasu na rozmowę z pacjentem

Od bardzo wczesnych lat studiów interesowałem się rozwijaniem tzw. kompetencji miękkich. Umiejętność skutecznej komunikacji jest podstawowym warunkiem osiągnięcia właściwego tzw. compliance na linii lekarz – pacjent, tzn. daje większe prawdopodobieństwo, że chory będzie stosował się do zaleceń oraz – mówiąc po ludzku – będzie ufał swojemu doktorowi. Polska ma najniższy (sic!) wśród krajów rozwiniętych wskaźnik zaufania do zawodu lekarza. Pacjenci narzekają na brak okazywania empatii ze strony lekarzy oraz niepoświęcanie ich problemom wystarczającej ilości czasu. Dziś powiem, dlaczego uważam, że lekarze nie powinni spełniać potrzeb pacjentów.

Czwartek. Pełen werwy i naładowany pozytywną energią wracam do pracy – na oddział onkologiczny – świeżo po kursie z Komunikacji Klinicznej. W małej sali, w kameralnej grupie dla wybranych odbyły się trzydniowe intensywne szkolenia przeprowadzone przez samego Jonathan’a Silverman’a, który pofatygował się przylecieć do Polski ze swoim pięcioosobowym zespołem prosto z Cambridge. Pod koniec mózgi były przepakowane nową wiedzą profesjonalistów z EACH – European Association for
Communication in Healthcare. Reszta wiedzy i umiejętności zdobytych wcześniej też się przydała i zdążyła uporządkować.

Wracając do pracy w środku tygodnia skazany jestem na przejęcie pacjentów po kimś – w tym wypadku po wychodzącym z pracy dyżurnym. Troje pacjentów obecnych od poniedziałku, jeden przyjęty z SORu dzień wcześniej z zaostrzeniem. Dwóch nowych do kontynuacji leczenia. I kolejnych dwóch do ustalenia dalszego leczenia, bo dotychczasowe okazał się nieskuteczne. Aha, no i jeden zupełnie świeży, tzn. niedawno zdiagnozowany do wdrożenia pierwszego leczenia. Szczęśliwa dziewiątka – czyli nie jest całkiem źle okłamuję się kolejny raz w wyuczony przez siebie sposób.

9:00

9 rano, po odprawie. Komputer już włączony, system medyczny właśnie się ładuje, przeglądam sobie historie chorób pacjentów, żeby zorientować się w ich sytuacji. Do drzwi puka pierwsza rodzina – zdenerwowana żona chce się dowiedzieć o mężu, którego przywiozła wczoraj karetka… a, tak, pamiętam z odprawy. Proszę o chwilę cierpliwości i zaczekanie na zewnątrz, w pośpiechu przerzucam kartki – obserwacje, wyniki badań. Wychodzę.

Na miękko

Siadamy obok siebie. “Pierwsze 1,5 minuty dla pacjenta” – to nie jest mój pacjent, ale to nie ma znaczenia. Pozwalam jej mówić, wyrzucić z siebie skumulowane myśli, wszystko jedno, czy ważne, czy potrzebne. Słucham obaw, słucham strachu. To ważny moment, przypominają mi się słowa ze szkoleń. Czas na nawiązanie kontaktu, zrobienie pierwszego wrażenia. Druga strona chłonie wszystko jak gąbka. Drobny gest – rzut oka na zegarek, pstrykanie długopisem, zmarszczone brwi – mogą zostać poczytane jako oznaki zniecierpliwienia, braku zainteresowania i ignorancji, nawet jeśli to nasze zwykłe tiki, gdy sami jesteśmy zdenerwowani. Gdy mówi, rewiduję wszystko – co mówi moja postawa ciała? Jaka jest między nami odległość? Jaki mam ton głosu, gdy dopytuję o szczegóły? Tym razem sytuacja zupełnie się odwróciła – mechanicznie zadawałem pytania medyczne – zbierałem wywiad od rodziny – a w głowie rozbijałem na czynniki pierwsze proces komunikacyjny. Ta pauza, którą zrobiła, to zawahanie? Czy zdenerwowanie? Może warto dopytać, podnieść wskazówkę, jak mówił Johnatan? Tak, okazuje się, że było coś jeszcze, dodatkowe objawy, o których nie wspomniała z początku.

Teraz moja kolej. Spokojny głos, kontakt wzrokowy, pogodne spojrzenie i słowa w stylu “Zrobię wszystko, by Pani męża nie bolało” – bo tyle faktycznie mogę – “postaram się pomóc, jak mogę najlepiej”. W ten sposób po pięciu minutach z już uspokojoną, miłą starszą panią, omawiam dalsze strategie leczenia.

Na szorstko

Odprowadzając Panią do drzwi mijam wchodzącą parę w średnim wieku. “Szukamy doktora prowadzącego mojego brata, Z.K.”. To ja. A chodzi o człowieka, który właśnie dowiedział się, że doszło do progresji choroby w trakcie chemioterapii paliatywnej drugiej linii. Siadamy wszyscy razem we czwórkę. Widać, że człowiek nie lubi owijania w bawełnę. Zadaje krótkie, jakże bazowe pytania – “Doktorze, ile jeszcze mi zostało?”, “Co dalej? Idę do piachu?” – pomimo kuksańców od siostry nie przebiera w słowach. Poprzednia taktyka na miłego puszystego kotka na niewiele się tu zda. “Nie ma co lukrować panie Zbyszku – dobrze nie jest” – mówię bez mrugnięcia okiem, patrząc mu w oczy – “ale tragicznie też nie. Ma pan progresję. Choroba rozwija się dalej, dotychczasowe leczenie okazało się nieskuteczne i trzeba je zmienić. Będziemy pana leczyć dalej, tylko czym innym.” – na te słowa niemalże słychać zgrzyt trybików nadziei, które na nowo zaskoczyły i z oporem, ale zaczęły się kręcić.

Turysta #1

Rozmowa z nowym, dotychczas nieleczonym onkologicznym pacjentem jest za każdym razem fascynująca i niebezpieczna. Jak podróż do egzotycznych krajów. Jest to spotkanie dwóch różnych światów – świata zdrowego ze światem choroby, świata lekarza i świata pacjenta. I jak w czasie podróży można poznać i nauczyć się wiele nowego, tak brak wspólnego języka może prowadzić do poważnych potknięć. Dlatego do obu lepiej jest się dobrze przygotować.

Z pomocą znów przychodzą szkolenia i nabyta wiedza. “Co pan wie na temat swojej choroby, czy ktoś już z panem na ten temat rozmawiał?” – dobre, moim zdaniem, pytanie otwierające, pozwala rozeznać się w sytuacji, wiedzieć, na czym stoimy – czy przyszedł do nas dr Google, Pan Zagubiony, itp. “Niewiele…” – zaczyna – “właściwie to nic. To znaczy, wiem, że mam raka. Tak mi powiedział doktor na korytarzu, jak szedłem odebrać wyniki po operacji”. No tak. No to mam modelowy przykład i szerokie pole do popisu. Ale chwilowo mam ochotę mocno złapać się za skronie i się załamać. Sytuacja zmusza mnie jednak do kontynuowania rozmowy. “A ile chciałby pan wiedzieć o swojej chorobie” – to mocno ryzykowna zagrywka, ale jakże opłacalna. O ile nie mamy do czynienia z zawodowym łgarzem, szybko odczytamy, czy ktoś kłamie mówiąc “jak najmniej”, albo waha się mówiąc “wszystko”.

15:35

Czas pracy lekarza unormowany ustawą to 7 godzin i 35 minut. Po godzinie 15:35 nie powinienem więc nawet przebywać w miejscu pracy. Powiem więcej – gdyby kadry były wyjątkowo niemiłe, mógłbym nawet ponieść za to karę (np. za dawanie zleceń pacjentom po tej godzinie).

Jakże się to więc zdarzyło, że o tej godzinie dopiero zaczynam pisać obserwacje lekarskie, zakładać historię choroby i planować badania na następny dzień? Poza 20 min przerwą na drugie śniadanie i drugą taką na obiad nie miałem, poza wyjściami do toalety, chwili odpoczynku. 9 pacjentów? To znaczy: 9 obserwacji, 5 chemioterapii do rozpisania, 5 przyjęć (wymagających założenia historii choroby) i 4 wypisy – bo niektórzy przychodzą i wychodzą tego samego dnia, czyli 6 recept i 2 zwolnienia do wypisania.

Turysta #2

Wróciłem do domu o 19. Za późno – mój syn już śpi. Może i dobrze, bo zaraz po przyjściu nie miałbym ochoty go kąpać. Chciałem napisać coś mądrego, jakąś myśl, która narodziła się w trakcie dnia – co to było? Zapomniałem. Z resztą w tej chwili oglądam serial i jem – właściwie nie wiem, czy to obiad, czy kolacja. Może jutro napiszę, jak wrócę z pracy wcześniej. Tak, wtedy siądę i spiszę, co mi chodzi po głowie, obiecuję sobie.

Recepta

Przyszło awizo z InPost – polecony. Do odebrania w kiosku w godzinach 8-16. M-mm. Raczej nie dziś, raczej nie w tym tygodniu – kolega poszedł na kurs, koleżanka na staż, zastępca szefa jest na urlopie, jest nas za mało, pacjentów tyle, co zwykle – bez szans na tą szesnastą. Piszę upoważnienie i zostawiam w domu. Pani w kiosku odmawia – muszę być osobiście. Jak słyszy, że to mało prawdopodobne, bo jestem lekarzem, nie omieszka powiedzieć “Niech mi pani oczu nie mydli, ja wiem, ile lekarze pracują”. Recepta na mądrość – czemu ja jej nie mam?

Cyrograf

Podpisuje Pan cyrograf” – powtarza pacjent, którego zostawiłem na jeden dzień innemu lekarzowi, sam schodząc z dyżuru (wreszcie czas na odwiedziny u Pani Lepiejwiedzącej!) – “Ta zgoda na chemioterapię to taki cyrograf wie pan. Tak mi powiedział, doktorze” – mówi załamany. Jego żona łapie mnie na korytarzu “Pierwszy raz od śmierci matki widziałam go, żeby płakał. Wczoraj były urodziny syna. Nie zadzwonił, nie był w stanie mówić”.

Miałem wyjść dziś wcześniej. Za dużo do zrobienia, żeby wyjść.

Źródło miniatury artykułu: Alex Kamo

Spodobał Ci się artykuł? Podziel się nim!

Zobacz też

O autorze

Krzysztof Ostaszewski
Redaktor Naczelny
Redaktor naczelny BML. Członek Porozumienia Rezydentów. W 2013 rozpoczął rezydenturę z onkologii klinicznej. W trakcie studiów wyjechał na praktyki do Austrii i Łotwy, odbył również roczne stypendium w Hiszpanii w ramach programu ERASMUS. Żegluje i jeździ po świecie rowerem. Dużo :-).
"Hasta la muerte, todo es vida." - Miguel de Cervantes, Don Quixote de la Mancha

Komentarze na temat “Dlaczego lekarz NIE powinien poświęcać czasu na rozmowę z pacjentem”:

  1. Bardzo interesujący artykuł. W ogóle cieszę się, że trafiłam na tę stronę, bo sama myślę o onkologii (już właściwie od pierwszego roku studiów) i jestem ciekawa, jak taka praca wygląda w praktyce. I czy naprawdę jest tak przygnębiająco, jak twierdzą znajomi 🙂
    Fajnie by było, gdyby artykuły ukazywały się z trochę większą częstotliwością^^

  2. I było tyle gadać? Ja dziś po dyżurze posiedziałem w poradni…33 pacjentki w 4 godziny…na szczęście jedna nie przyszła 🙂 miałem czas na siku!

  3. Wazne rzeczy Pan opisal.

    Pomijajac sporo refleksji na temat sluzby zdrowia, po tym artykule nasuwa mi sie przede wszystkim mysl,ze jakby „koledzy po fachu” nie spie.dolili wczesniej kontaktu z pacjentami, to czesciej bylaby szansa wyjsc z pracy o rozsadnej godzinie.

    Ale ogrome wyrazy szacunku za checi, mam nadzieje, ze utrzymaja sie przez cale zawodowe zycie. Pacjenci na pewno docenia. A moze nawet pewnego dnia wiekszosc sluzby zdrowia bedzie profesjonalna w podejsciu do pacjenta. Marzenia 😉

    Pozdrawiam serdecznie

  4. Kochana Ofiaro Absurdalnego Szkolenia,

    Nie wielu dobrych rzeczy uczy ten warsztat.
    Mam wrażenie że prowadził je ktoś, kto zupełnie nie dba o Twoich pacjentów i Ciebie
    Czy osoby które prowadziły ten warsztat zadały sobie trud przyjrzenia się Tobie ?
    Czy wychodzą z pracy kilka godzin później dla dobra pacjenta?

    Model pracy onkologa w Polsce jest zupełnie inny niż w Wielkiej Brytanii .
    Czy osoby które prowadziły ten warsztat zadały sobie trud przyjrzenia pracy onkologa w Polsce?

    Czy prowadzący zastanowili się przez chwilę jakie kompetencje są Tobie potrzebne?

    Z twojego tekstu bardzo jasno wynika że jesteś lekarzem, któremu bardzo zależy na jakości jego pracy i jesteś bardzo oddany pacjentom. To jest fantastyczne a równocześnie jeżeli będziesz pracował w taki sposób najbliższe 10 lat jesteś potencjalnym kandydatem do wypalenia.
    Tobie potrzebne jest szkolenie: jak zrealizować sprawnie leczenie i zadbać efektywnie o dobra relacje z pacjentem nie rujnując swojego życia. Jak komunikować się dobrze i efektywnie w czasie i warunkach, które masz do dyspozycji
    albo, jeżeli wolisz, jak zmienić organizację pracy na Twoim oddziale?
    Dbaj o siebie bo jesteś bardzo potrzebny swojej rodzinie i swoim pacjentom.
    Czas płynie bardzo szybko i pewne chwile w Twoim życiu nigdy nie wrócą . 🙂

    wyrazy szacunku

    Piotr

  5. 1. Światowa Organizacja Zdrowia w swym raporcie z 2013 r. po raz kolejny wykluczyła Polskę z analiz porównawczych dotyczących umieralności według przyczyn. Powodem jest ponad 25% udział zgonów o „niedokładnie określonych przyczynach”.

    2. W raporcie GUS, „z danych dotyczących 2012 r. wynika, że w przypadku ponad 28% zgonów (ok. 109 tys.) lekarze nieprawidłowo opisali ich przyczyny.

    3. Podstawowym problemem jest pominięcie chronologicznego opisu łańcucha przyczyn/chorób odpowiedzialnych za zgon chorego lub nieprawidłowe jego przedstawienie, a w konsekwencji niewłaściwe lub nieprecyzyjne wskazanie wyjściowej przyczyny zgonu.

    4. Wpisywane na kartach zgonów przez lekarzy stwierdzających przyczyny zgonu terminy:

    a) „ustanie krążenia i oddychania”,
    b) „niewydolność wielonarządowa”,
    c) „starość” czy w końcu
    d) „przyczyna nieznana”

    są nieprecyzyjne i całkowicie bezużyteczne.

    5. Najczęściej jednak lekarze wpisują w dokumentację te nic nie wnoszące określenia, a następnie przychylają się do „prośby rodziny” o nieprzeprowadzanie sekcji zwłok.

    Można się domyślać dlaczego. Bywa, że to działanie celowe.
    Nie ma sekcji → nie można wskazać, co było przyczyną wyjściową śmierci pacjenta → nie można udowodnić, że do śmierci pacjenta doszło przez błąd lekarski. Chodzi oczywiście nie o ZK (zatrzymanie krążenia), bo to jest zawsze bezpośrednią przyczyną śmierci, ale o przyczyny wyjściowe i wtórne.

    W latach 1989-2014 umieralność w Polsce była dość równomierna, a tempo wzrostu niewielkie. Średnio wynosiła około 380 tyś. zgonów rocznie. W ostatnich dwóch latach 2015-2016 tempo wzrostu przyspieszyło. Jeżeli nie będzie odpowiedniej profilaktyki, a takowej nie będzie, ponieważ przyczyny zgonów ni jak się mają do rzeczywistości. Na podstawie zgonów nie można opierać statystyk i programów profilaktycznych dla grup podwyższonego ryzyka. Można spodziewać się zatem zwiększenia liczby umieralności w Polsce.

    To tak nawiasem nt. (nie)kompetencji polskich lekarzy oraz tuszowania błędów lekarskich szantażem emocjonalnym odnośnie sekcji zwłok. Podsuwa się kawałek papieru, którego nawet dokładnie się nie czyta i podpisuje się prośbę o zwolnienie z sekcji zwłok oraz, że nie zgłasza się zastrzeżeń, nie rości pretensji co do metod leczenia i opieki na zmarłym/ą. Powyższe dane zaczerpnięte są z raportu GUS z 2012r. oraz raportu WHO z 2013r.

    Jeżeli wystąpimy z prośbą o odstąpienie od sekcji zwłok administracyjnej anatomopatologicznej (szpitalnej) to jest możliwość przeprowadzenia sądowo – lekarskiej sekcji zwłok. Jest wykonywana na zlecenie prokuratora lub sądu – gdy istnieje podejrzenie spowodowania śmierci w wyniku przestępstwa, czyli m.in. błędu medycznego.
    Gdy więc zachodzi podejrzenie, że członek naszej rodziny zmarł w wyniku błędu medycznego, nie pozwólmy sobie wmówić, że dla dobra zmarłego powinniśmy się zgodzić na odstąpienie od sekcji. Zwróćmy się z wnioskiem do prokuratury o wykonanie sądowo-lekarskiej sekcji zwłok – niech to prokurator podejmie decyzję. Gdy sekcji zwłok nie przeprowadzono, dochodzenie roszczeń o zadośćuczynienie z tytułu śmierci osoby bliskiej nie jest niemożliwe, ale jest bardzo utrudnione.

    Zamieszczam ten komentarz, ponieważ zauważyłem, że zdarzyła się bardzo dużo bliźniaczo podobnych sytuacji, które w dotykają bardzo wrażliwego tematu.

    PS. Lekarz to zawód zaufania publicznego. Mając na uwadze powyższe, nie ma się co dziwić, że w Polsce występuje jeden z najniższych współczynników zaufania pacjentów i nie tylko do lekarzy. Lekarze skarżą się na brak czasu i warunki płacy i pracy. Nie jesteście jedyną grupą zawodu zaufania publicznego. Są też inne zawody, które też wykonują odpowiedzialną pracę, często w większym wymiarze czasu i nie koniecznie za lepsze wynagrodzenie. Skoro lekarze mają tak mało czasu, to zamiast snuć jakieś swoje subiektywne wywody, często odbiegające od ich podstawowych obowiązków, to może czas na odświeżenie, uzupełnienie wiedzy lub dokształcanie się. Problem publicznej służby zdrowia nie zaczął się od #DobrejZmiany, lecz dwie kadencje temu, gdy przy władzy były PO-PSL. Jeszcze tak ciekawostka. W okresie PRL-u czas edukacji studenta medycyny trwał osiem lat plus staż i specjalizacja, a nie jak teraz sześć lat plus staż i specjalizacja.

  6. Wielkie dzięki za tę serię, bo bardzo przyjemnie, jeśli można tak powiedzieć, się ją czyta i sam zacząłem rozważać onkologię. Pytanie brzmi, jakie jest realne zapotrzebowanie na onkologów oraz jak łatwo/trudno o specjalizację obecnie w tym dziale.

    Pozdrawiam i czekam na kolejne wpisy :).

    P.L.

Dodaj komentarz

Ze względu na ochronę antyspamową komentarz każdego nowego użytkownika musi być zaakceptowany przez moderatora. W związku z tym może minąć trochę czasu nim Twój wpis pojawi się na stronie. Prosimy o cierpliwość :).

Nie musisz podawać swojego adresu email. Jeśli to zrobisz, nie będzie opublikowany - przyda się, gdybyśmy chcieli się z Tobą skontaktować. Zachęcamy również do zapisywania się do newslettera!