Pakiet onkologiczny – subiektywnie po raz pierwszy

Pakiet onkologiczny. Słowa, które wywołują u mnie więcej emocji niż jakiekolwiek inne dwuwyrazowe zestawienie. Dla jednych szczytne idee, mające zrewolucjonizować sposób diagnozowania i leczenia pacjenta z chorobą nowotworową, zwiększając szanse na wieloletnie przeżycie lub nawet całkowite wyleczenie. Dla innych bubel prawny i kolejne fasadowe działanie Ministra Zdrowia i ekipy rządzącej w ogóle, pozorujące zmiany i (ponownie) odciągające w czasie gruntowną reformę systemu opieki zdrowotnej. Dla lekarzy powód do zgrzytania zębami i biurokratyczne absurdy, dla managerów Służby Zdrowia i dyrektorów szpitali przyczyna nieprzespanych nocy spędzonych na zastanawianiu się, czy w przyszłym kwartale wszyscy nie pójdą z torbami. Jako lekarz w trakcie specjalizacji z onkologii, postanowiłem dokonać subiektywnej oceny “działającego” od ponad kwartału systemu, będącego przedmiotem tak wielu kontrowersji. Po raz pierwszy i być może ostatni. Ale nie uprzedzajmy faktów.

Powtórzę: wszystko, co napiszę, jest subiektywne. Szczegółowej analizy danych, statystyk nie będzie w tym tekście – również dlatego, że takowe zestawienia jak dotychczas nie istnieją, a już na pewno nie są dostępne dla publicznej wiadomości. Swoją opinię wyrobiłem sobie na bazie własnych doświadczeń, a także obserwacji środowiska lekarskiego, w tym onkologicznego.

Bezpośrednim przyczynkiem do napisania niniejszej polemiki była podjęta przez TVN debata nt. pakietu onkologicznego, z której dostępny jest stenogram oraz wideo. Miałem okazję zobaczyć nieczęstą, jak na mainstreamowe media, dyskusję w której próbowano pokazać problem z różnych punktów widzenia. Słowa uznania należą się również pani prowadzącej, która nie przyjmowała bezkrytycznie każdej wypowiedzi pana ministra i starała się konfrontować jego wypowiedzi z rzeczywistością – pytając o fakty, odwołując się do statystyk, pytając o opinię lekarzy.

Drugą, nie mniej ważną przyczyną, była rozmowa nt. pakietu kolejkowego z moim kolegą, który będąc lekarzem innej niż onkologia i medycyna rodzinna specjalności, zdawał się kompletnie nie rozumieć wagi problemu i w naszej rozmowie zwykł co rusz wpadać w coraz głębsze zdumienie, gdy próbowałem mu wytłumaczyć meandry obecnego systemu. Utwierdziło mnie to w przekonaniu, że pakiet jest niezrozumiały nawet dla osób zawodowo związanych z medycyną. Przyjrzyjmy się więc, na czym polega ta czarna magia.

Po owocach je poznacie

Zacznę od końca, czyli od efektów. Obecnie nie ma dnia, żeby temat pakietu onkologicznego nie przewinął się w rozmowie na oddziale. Zdominował on kompletnie poranną odprawę – teraz wątpliwości dotyczące doboru optymalnego leczenia onkologicznego dla pacjenta nikną w cieniu rozmyślań, czy kontrolną tomografię należy zlecić z oddziału czy z poradni i jak to następnie rozliczyć w ramach pakietu. Że tak brzydko zaczynam od pieniędzy? Och, przepraszam – w końcu misją lekarza jest leczyć, nie liczyć – zaiste, prawda. Ale biorąc pod uwagę całkiem namacalne ryzyko (potwierdzone w praktyce w innych szpitalach), że za badania kontrolne NFZ może nam nie zwrócić, wizja bankructwa oddziału, jeśli nie szpitala jest całkiem realna. Wisząca nad głowami groźba sprawia, że chcąc być odpowiedzialni za chorych, musimy działać tak, by być w stanie ich leczyć w następnym kwartale. Czyli musimy liczyć. Czy ja naprawdę muszę tłumaczyć, że nie mam żadnej w tym przyjemności?

Zielona karta DiLO – Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego, dla społeczeństwa po prostu Zielona Karta. Pomijając, że nie jest zielona (konia z rzędem temu, kto ma w gabinecie kolorową drukarkę), już wkrótce stanie się przyczyną samobójstw niektórych lekarzy. Ideał jest szczytny, wykonanie leży, kwiczy i błaga o dobicie, czyli kolejny skecz z serii “sorry, mamy taki klimat”. I wszystko byłoby śmieszne, gdyby nie to, że jest to prawdziwe.
Kartę może wystawić każdy lekarz POZ, który podejrzewa u chorego nowotwór. Ale specjalista może taką kartę wystawić tylko (wyjątek poniżej) wtedy, jeśli postawi rozpoznanie, czyli po zakończeniu diagnostyki, po otrzymaniu wyniku hist-pat.

Z życia wzięte

Sytuacja: do Poradni Onkologicznej zgłasza się pacjent, u którego podejrzewa się aktywny proces nowotworowy – chory schudł 10 kilo w miesiąc, ma ciągły stan podgorączkowy, zaparcia. Można by go odesłać na izbę ze kierowaniem do tego samego szpitala i jeszcze tego samego dnia przyjąć na oddział i rozpocząć diagnostykę. Ale bez Zielonej Karty pacjent będzie stratą dla szpitala, który wg kontraktu większość chorych ma rozliczać “z pakietu”. Czyli obecnie należy takiego chorego odesłać do lekarza rodzinnego celem wystawienia Zielonej Karty. Trafi do kolejki, gdzie obecnie 20% czekających zgłasza się po skierowanie do okulisty i/lub dermatologa (dotychczas można było iść do nich bez skierowania). Tak a’propos przyspieszania diagnostyki i skracania kolejek.

Sytuacja: pacjent z wywiadem guza mózgu po leczeniu radykalnym radiochemioterapią przed laty. Choroba uznana za wyleczoną, w świetle prawa pacjent nie ma aktywnego nowotworu. Zgłasza się do Poradni Onkologicznej / Neurologicznej z zaburzeniami równowagi, afazją. Wznowa? Sprawdźmy w MRI. Termin: za 3 miesiące. Ale byłoby za tydzień, jak będzie karta. Także proszę iść do lekarza rodzinnego i wytłumaczyć mu, dlaczego lekarz specjalista odsyła pacjenta z podejrzeniem wznowy choroby do rejonu. Gdzie wypełnienie 7 stron karty DiLO zajmie lekarzowi przeciętnie 30 minut lub więcej. Zakładając, że system internetowy do wypełniania tychże Kart się nie zawiesi. Albo nie “wywali” lekarza tuż przed zapisaniem wszystkich danych. Co zdarza się wcale rzadko. A do drzwi pukają zniecierpliwieni pacjenci czekający po skierowanie do okulisty… wspominałem?

Sytuacja: pacjent z guzem nerki widocznym w USG trafia na oddział urologii z założoną przez lekarza rodzinnego Zieloną Kartą. Tomografia, szybki termin operacji. Wycięty w całości. Czyli wszystko jak przystało, “po Bożemu”. W hist-pat: zmiana nienowotworowa. I co teraz? NFZ zwróci pieniądze za diagnostykę? Nikt nie wie. Lekarz rodzinny dostanie reprymendę i pójdzie na karne szkolenie (od kiedy nauka jest karą?!). Nikt się nie cieszy, poza pacjentem. Dans macabre.

Mistrzostwem nowego systemu będą follow-up’y. Będą, bo wiadomo – Karty istnieją od tego roku, więc pierwsi wyleczeni zaczną się pojawiać najwcześniej w drugiej połowie roku. Ołówkowate, smoliście czarne stolce, bóle brzucha, zaparcia, nocne poty – lekarz POZ grzecznie wystawił kartę DiLO. W szpitalu TK – guz esicy, choroba miejscowa. Operacja: hemikolektomia, hist-pat: adenocarcinoma G2, pT2N1aM0 = IIIA. 12 cykli chemioterapii uzupełniającej FOLFOX, 6 miesięcy leczenia. W kontrolnej TK bez oznak choroby. Pacjent jest uznany za wyleczonego, karta DiLO jest zamykana i pacjent wchodzi w okres obserwacji. Do lekarza POZ, a nie, jak dotąd, do Poradni Onkologicznej, z reguły tej znajdującej się w szpitalu, w którym był leczony. Do wygrania jest talon na balon dla tego, kto sądzi, że lekarz rodzinny, który dostanie kilku takich chorych, będzie im wystawiał skierowanie na Tomografię Komputerową co 6 miesięcy przez 3 lata. Za co zapłaci oczywiście ze swoich funduszy. Które wynoszą ok. 11 PLN za pacjenta. Także kilkanaście dobrze przeprowadzonych followupów i można iść na długie wakacje do następnego roku, bo kontrakt przekroczony.

Konsylia

Konsylia. I’m loving it. Mamy w Polsce po ok. 700 patomorfologów, radioterapeutów i onkologów. Jak dotąd zachorowalność na nowotwory złośliwe w Polsce wynosiła ok. 100 000/rok. Pomijając fakt, że szybka ścieżka diagnostyczna ma to zmienić, tzn. sprawić, że będzie wykrywanych więcej nowotworów i na wcześniejszych stadiach, przyjmijmy, że daje to 100 000 obowiązkowych konsyliów do odbycia. Nie, wróć. 100 000 to ilość rozpoznanych nowotworów, tj. potwierdzonych w badaniu. A co z przypadkami niepotwierdzonych lub wykluczonych? Zakładając nawet tą optymistyczną wersję narzuconą odgórnie przez Ministerstwo Zdrowia, że lekarz POZ będzie się cechował “trafnością” w wystawianiu Zielonych Kart z częstością 1:15 (czyli co najmniej jeden wykryty nowotwór na 15 wystawionych kart, inaczej będzie bicie lekarza ekierką po łapkach i stanie w kącie z oślimi uszami), powinno to dać… 1,5 mln wystawionych Kart szybkiej diagnostyki onkologicznej. Czyli tyle ludzi po roku czasu ma mieć dostęp do badań poza kolejką… mam przeczucie, że 1,5 mln ludzi poza kolejką stworzy większą kolejkę niż obecna kolejka. Ale nic to. Wracając do tematu. W skład Konsylium obowiązkowo wchodzi onkolog, radioterapeuta i chirurg oraz koordynator i psycholog (a patomorfolog gdzie, przepraszam bardzo?!). Wąskim gardłem są radioterapeuci i onkolodzy. Z grubsza licząc daje to 700 zespołów konsultujących. Dzieląc 1,5 mln potencjalnych konsultacji przez 700 zespołów wychodzi, że każdy onkolog ma obowiązkowo rocznie skonsultować ponad 2100 przypadków. I do tego wykonywać swoją “zwykłą”, dotychczasową, codzienną pracę. I mówimy tu o proporcji 1:15, która jest oderwana od rzeczywistości…

Zapomniałem dodać, że wszystkie te obliczenia bazują na założeniu, że mówimy o nowych rozpoznaniach. Ale co z obecnie leczonymi chorymi? Spokojnie, wujek Bartek daje im karty bez mrugnięcia okiem. Co konferencję widzimy uradowaną twarz ministra ekscytującego się liczbą wystawionych do tej pory kart DiLO. “Mamy już dzisiaj 63 tysiące wystawionych kart, mamy odbytych już 9 tysięcy konsyliów i ponad 5 tysięcy pacjentów ma postawionych pełną, pogłębioną diagnostykę. W półtora miesiąca!” Run Forrest! Dopiero kilka zdań później minister dodaje, że połowa obecnych kart była wystawiona pacjentom, którzy już byli leczeni, a więc ich wystawienie nikomu życia nie uratowało, było tylko biurokratyczną powinnością. I będzie ich coraz więcej, bo kolejne szpitale zmieniają proporcje kontraktu sprawiając, że wystawienie Karty DiLO jest warunkiem finansowego przetrwania.

Obecnie jesteś na stronie:

Spodobał Ci się artykuł? Podziel się nim!

Zobacz też

O autorze

Krzysztof Ostaszewski
Redaktor Naczelny
Redaktor naczelny BML. Członek Porozumienia Rezydentów. W 2013 rozpoczął rezydenturę z onkologii klinicznej. W trakcie studiów wyjechał na praktyki do Austrii i Łotwy, odbył również roczne stypendium w Hiszpanii w ramach programu ERASMUS. Żegluje i jeździ po świecie rowerem. Dużo :-).
"Hasta la muerte, todo es vida." - Miguel de Cervantes, Don Quixote de la Mancha

Dodaj komentarz

Ze względu na ochronę antyspamową komentarz każdego nowego użytkownika musi być zaakceptowany przez moderatora. W związku z tym może minąć trochę czasu nim Twój wpis pojawi się na stronie. Prosimy o cierpliwość :).

Nie musisz podawać swojego adresu email. Jeśli to zrobisz, nie będzie opublikowany - przyda się, gdybyśmy chcieli się z Tobą skontaktować. Zachęcamy również do zapisywania się do newslettera!