Leczenie przez spychanie: odwieczny konflikt na linii POZ-szpital

W numerze 38/2016 tygodnika Polityka ukazał się artykuł “Leczenie przez spychanie” omawiający konflikt na linii POZ-szpitale. Już sam wstęp, który brzmi: “Świat już dawno odszedł od wydłużania pobytów w szpitalach. A u nas przyjmuje się do nich na potęgę – nawet tylko po to, by wykonać najprostsze badania.” zapowiada dosyć tendencyjny przekaz. Przytoczone w tekście przykłady były stronnicze i lansującego stereotyp “niedouczonego POZciarza wysyłającego wszystkich na SOR”. Jako przedstawiciel środowiska lekarzy rodzinnych pragnę przedstawić mój punkt widzenia.

Pozwolę sobie w mojej wypowiedzi odnosić się do konkretnych fragmentów tekstu.

70-letni mężczyzna przyszedł do izby przyjęć z powodu narastania obrzęków. – Lekarz rodzinny nie próbował zmodyfikować leczenia, nie zlecił podstawowych badań, nie wykonał prób uciskowych – opowiada profesor. – Nie zrobił nic poza wręczeniem skierowania do kliniki, która powinna zajmować się najtrudniejszymi przypadkami (…) Lekarka kończąca dyżur twierdzi, że nie miała wyjścia i musiała zostawić pacjenta w szpitalu, nie chcąc (…) być złym policjantem, który zaleca ponowną wizytę u lekarza rodzinnego w celu wykonania kompletu badań.

Pomija się w tym momencie dość dużą ilość informacji – w jakim stanie był pacjent? Lekarz rodzinny nie ma możliwości kilkugodzinnej obserwacji pacjenta tak, jak na izbie przyjęć – może stan pacjenta wymagał pilnej oceny reakcji na leczenie? Może uwarunkowania socjalne pacjenta powodowały, że najwcześniejszy kontakt tego pacjenta z lekarzem rodzinnym po zleceniu modyfikacji terapii będzie miał miejsce po kilku dniach? Może w przychodni badania laboratoryjne mogą być pobierane wyłącznie dwa razy w tygodniu i oczekiwanie na pobranie i interpretację badania skutkowałoby niebezpiecznym opóźnieniem terapii?

Normalną praktyką jest, a przynajmniej powinno być, odsyłanie pacjenta z Izby Przyjęć, który w ocenie lekarza tam dyżurującego nie wymaga hospitalizacji. Wielokrotnie zdarza się w medycynie, że lekarzowi (niekoniecznie tylko rodzinnemu) wydaje się, że stan pacjenta jest poważny i dopiero po konsultacji wątpliwości są rozwiewane – na tym polega praca lekarza.

Wybór jest prosty – jeżeli pacjent nie ma wskazań do hospitalizacji to nie powinien być hospitalizowany. Gdyby każdy pacjent skierowany do szpitala miał być hospitalizowany to nie istniałyby Izby Przyjęć.Wybór jest prosty – jeżeli pacjent nie ma wskazań do hospitalizacji, to nie powinien być hospitalizowany. Gdyby każdy pacjent skierowany do szpitala miał być hospitalizowany, to nie istniałyby Izby Przyjęć. Każdy lekarz ma PWZ i posiada pełną odpowiedzialność za własne postępowanie – jeżeli lekarz POZ podejrzewa, że pacjent powinien być hospitalizowany to kieruje go do szpitala, a jeżeli lekarz na izbie przyjęć uważa, że skierowanie nie jest zasadne, to odmawia przyjęcia, udzielając zaleceń lekarzowi kierującemu. W sytuacjach wątpliwych warto po prostu wykonać telefon i porozmawiać jak lekarz z lekarzem, na spokojnie, rzeczowo i z wzajemnym zrozumieniem, którego tak często nam brakuje.

POZ jest systemem przeznaczonym do zajmowania się schorzeniami niepilnymi lub pilnymi, które nie wymagają specjalistycznej pomocy. Spójrzmy choćby na sposób wykonywania badań laboratoryjnych – pacjent przychodzi dzisiaj, dostaje zlecenie na badania, badania pobrane są jutro, a pacjent przychodzi z wynikami pojutrze. A co jeżeli pacjent przyjdzie w piątek? Wtedy konsultacja z wynikami ma miejsce we wtorek. I to w założeniu, że badania są pobierane codziennie – w większości POZów w Polsce badania pobierane są wyłącznie w wyszczególnione dni tygodnia. Przedłużanie diagnostyki może działać na szkodę pacjenta. W takiej sytuacji lekarz rodzinny dla dobra chorego musi wysłać go do szpitala – bo to jest jeden z celów istnienia szpitali.

Prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, pamięta, że kiedy pracował na internie w szpitalu powiatowym, o godz. 16 pod izbę przyjęć podjeżdżał mikrobus wynajęty przez lekarzy rodzinnych, przywożący z okolicznych miejscowości 6–7 pacjentów. Pięciu spośród nich nie kwalifikowało się do przyjęcia.

Każdy lekarz rodzinny opiekuje się średnio 2500 pacjentami. Jeżeli było ich kilku i opiekowali się, na przykład, 10.000-15.000 pacjentami to 6-7 pacjentów w tym 1-2 z uzasadnioną hospitalizacją to całkiem korzystny dla zdrowia pacjentów przelicznik. Gdyby było tak, że kierowanych jest 6 pacjentów i 5 jest do przyjęcia, to prawdopodobnie przeoczono kilku, którzy powinni być skierowani do szpitala, a nie zostali – to to samo zjawisko, co z czułością i swoistością badań laboratoryjnych i wynikami fałszywie dodatnimi i fałszywie ujemnymi.

Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje na to nasze pieniądze, ale jakby wciąż nie rozumiał, że wielu lekarzy rodzinnych, opłacanych w podstawowej opiece zdrowotnej w systemie kapitacyjnym stosuje od lat prymitywną spychologię: zamiast uszczuplać własny budżet kosztownymi badaniami woli obciążać szpitale, podrzucając im pacjentów.

"Prymitywna spychologia" jest zachowaniem zupełnie rozsądnym – POZ jako system nie jest przeznaczony do zajmowania się nagłymi schorzeniami, obarczonymi ryzykiem groźnych powikłań, gdzie może być wymagana obserwacja pacjenta.Spośród 25.000 lekarzy POZ w Polsce tylko około jedna czwarta to specjaliści medycyny rodzinnej bez uwzględniania specjalistów po "krótkiej ścieżce", a często to są ci sami lekarze, którzy pracują w szpitalach lub bogu ducha winni rezydenci innych specjalizacji, niż medycyna rodzinna, którzy są zmuszeni w ten sposób dorabiać do marnej pensji rezydenta. Poza tym "prymitywna spychologia" jest zachowaniem zupełnie rozsądnym – POZ jako system nie jest przeznaczony do zajmowania się nagłymi schorzeniami, obarczonymi ryzykiem groźnych powikłań, gdzie może być wymagana obserwacja pacjenta, pilne podanie leków czy pilna konsultacja w razie nagłego pogorszenia. "Przetrzymywanie" takiego pacjenta w warunkach POZ jest działaniem na jego szkodę, ponieważ opóźnia udzielenie koniecznej pomocy.

Brakuje spoiwa między szpitalem a podstawową opieką zdrowotną – twierdzi prof. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska. I nie chodzi tu o ambulatoria z szeregiem gabinetów dla okulistów lub chirurgów, lecz o publiczne centra diagnostyczne, gdzie pod jednym dachem pacjent ze skierowaniem od lekarza rodzinnego mógłby wykonać zlecone analizy bez konieczności pobytu w szpitalu. Należy też dać lekarzom rodzinnym większe kompetencje, aby na przykład mogli do takich centrów kierować na tomografię lub rezonans bez pośrednictwa specjalistów.(…) Wielu lekarzy ze szpitali przekonuje, że stworzenie ogniwa pośredniego między nimi a podstawową opieką zdrowotną, z większymi dla niej uprawnieniami, byłoby tańsze od obecnej sytuacji.

Nie, nie brakuje takowego spoiwa. Brakuje natomiast pieniędzy w polskim systemie opieki zdrowotnej – na wszystko. Czy tworzenie kolejnego, sztucznego tworu ma sprawić, że pieniędzy będzie więcej?

Poszerzanie koszyka świadczeń POZ o badania wysokokosztowe już kiedyś było – skończyło się zalewem pacjentów w POZ, skierowanych od "specjalisty" do POZ po tomografię.Poszerzanie koszyka świadczeń POZ o badania wysokokosztowe już kiedyś było – skończyło się zalewem pacjentów w POZ, skierowanych od "specjalisty" do POZ po tomografię, bo przecież w AOS nie będą na to wydawać skoro można w POZ. To typowy przykład syndromu krótkiej kołdry. Dodawanie badań do POZ bez dodania pieniędzy na te badania nic nie zmieni – jak lekarz rodzinny miałby kierować pacjentów na tomografię, skoro samo badanie kosztuje tyle, ile NFZ płaci za tego pacjenta przez 3 lata?

Dlaczego stworzenie KOLEJNEGO tworu z całym dobrodziejstwem inwentarza (personel, biurokracja, placówki, logistyka) w obrębie niedofinansowanego systemu opieki medycznej w Polsce ma sprawić, że będzie lepiej i taniej?!

A może, zamiast tworzyć pośrednie ogniwo diagnostyczne, lepiej gruntownie przeformułować strukturę szpitali? (…) Na kardiologii leczone są serca, na nefrologii – nerki, na pulmonologii – płuca.(…) To archaiczne podejście: rozczłonkować pacjenta na poszczególne organy, diagnozować i leczyć bez związku ze sobą. (…) Lekarze rodzinni, wystawiając skierowania do szpitala, nie przejmują się tym, że ich chory może zająć łóżko bardziej potrzebującemu. W systemie anglosaskim pacjent w zależności od zaawansowania choroby leczony jest na intensywnej terapii, progresywnej terapii lub po prostu na oddziale łóżkowym, gdzie wykonuje mu się najpilniejsze badania. To tańsze, kiedy stale opiekują się nim pielęgniarki wykonujące zlecenia lekarzy. Pacjent znajduje się w centrum uwagi, a nie sala, na której go położono.

Leczeniem holistycznym, ogólnym, zajmuje się Podstawowa Opieka Zdrowotna ze specjalistami medycyny rodzinnej, kiedyś nawet zwanej medycyną ogólną. W szpitalach pracują specjaliści od konkretnych zakresów medycyny. W POZ powinni pracować lekarze, którzy znają się "średnio na wszystkim" a w szpitalu ci, którzy znają się "świetnie na wąskich zagadnieniach" – taki model się na świecie sprawdza i jest uzasadniony ekonomicznie.

Rozwiązanie polegające na wspomnianych jednostkach progresywnej terapii istnieje np w Wielkiej Brytanii – lekarze zajmujący się tymi pacjentami to, nic dziwnego, lekarze rodzinni. Brytyjski GP może decydować , czy zajmuje się pacjentem w ambulatorium czy na takim oddziale obserwacyjnym – cały czas jednak to on się nim opiekuje.

Medycyna rodzinna rozwiązuje 80% potrzeb zdrowotnych Polaków za 20% środków na system opieki zdrowotnej.A może jednak problem nie leży w spychologii POZ czy szpitali, ale w tym, że w zakresie finansowania opieki medycznej w Polsce według PKB umiejscawia nas w szarym ogonku Europy? I, że w tej sytuacji ciągle pojawiają się nowe inicjatywy, żeby tworzyć kolejne nieuzasadnione twory tak jak te wymienione w artykule?

Podsumowując – pieniędzy nie ma nigdzie i należy intensywnie zabiegać o zwiększenie nakładów na opiekę medyczną. Medycyna rodzinna i POZ są tańsze niż szpitale, więc słusznym jest, że nacisk na rozwiązywanie problemów zdrowotnych powinien być na POZ – rozwiązujemy 80% potrzeb zdrowotnych Polaków za 20% środków na całość medycyny. W każdym środowisku lekarskim są lepsi i gorsi lekarze – lekarze rodzinni, co z byle czym kierują do szpitala i lekarze szpitalni, którzy próbują jak najszybciej "wykopać" pacjenta ze szpitala albo nie przyjmują pacjenta z oczywistymi wskazaniami do hospitalizacji. Lekarz rodzinny jest od ogółu, lekarz wąskospecjalizacyjny jest od szczegółu. Póki finansowanie opieki zdrowotnej nie ulegnie zwiększeniu, to nawet najlepszy pomysł nie zadziała – bo pieniędzy po prostu nie ma teraz na nic.

Spodobał Ci się artykuł? Podziel się nim!

Zobacz też

O autorze

Jacek Bujko
autor BML
Trener szermierki, specjalista medycyny rodzinnej, dumny ojciec. Członek zarządu Grupy Młodych Lekarzy i Rezydentów Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz brytyjskiej organizacji lekarzy-zastępców NASGP. Doktorant Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, prowadzi zajęcia z diagnostyki laboratoryjnej dla studentów III i IV roku Wydziału Lekarskiego. Ukończył szkolenie specjalizacyjne z medycyny rodzinnej w Szczecinie, dokształcał się w Holandii, Wielkiej Brytanii i Hiszpanii a zawodowo zajmuje się zastępstwami w POZ - pracował w licznych praktykach lekarzy rodzinnych w Polsce - więc wie co nieco o tym, jak może być, jak jest i jak bywa.

Jeden komentarz na temat “Leczenie przez spychanie: odwieczny konflikt na linii POZ-szpital”:

  1. Bardzo mądrze.
    Jestem lekarzem „szpitalnym” ale pod wszystkim co doktor tutaj napisał podpisuję się „obiema ręcyma”.
    W POZ nie da się załatwić wszystkiego. Po to są szpitale by decydowały o tym czy Pacjent się nadaje czy nie – do tego służy im cały arsenał diagnostyczny, którego nie ma w POZ.

Dodaj komentarz

Ze względu na ochronę antyspamową komentarz każdego nowego użytkownika musi być zaakceptowany przez moderatora. W związku z tym może minąć trochę czasu nim Twój wpis pojawi się na stronie. Prosimy o cierpliwość :).

Nie musisz podawać swojego adresu email. Jeśli to zrobisz, nie będzie opublikowany - przyda się, gdybyśmy chcieli się z Tobą skontaktować. Zachęcamy również do zapisywania się do newslettera!